24 марта во всем мире отмечают День борьбы с туберкулезом

Несмотря на тысячелетнюю историю, туберкулез остается одним из самых мифологизированных и стигматизированных заболеваний. Обычный человек, как правило, мало знает о причинах заболевания и мерах профилактики, зато уверен, что это — «что-то с легкими», «очень заразное», «до конца не лечится» и болеют им «бомжи и заключенные».

Накануне Всемирного дня борьбы с туберкулезом мы попросили врача-фтизиатра*, руководителя отделения по туберкулезу Отдела управления грантами Глобального Фонда Республиканского научно-практического центра медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения (РНПЦ МТ) Василия Акулова развенчать мифы и рассказать, как сейчас обстоят дела в Беларуси.

Со времен фараонов до развала СССР

— Если говорить совсем просто, то что такое туберкулез?

— Это инфекционное заболевание, которое вызывает в организме человека туберкулезная бактерия Mycobacterium, или палочка Коха. Второе название возбудитель туберкулеза получил в честь немецкого ученого Роберта Коха, который обнаружил его в 1882 году. При попадании в человеческий организм туберкулезная бактерия нарушает работу иммунной системы. Небольшие очаги поражения начинают образовываться в легких и лимфатических узлах — это первичный туберкулез. На месте этих очагов образуются рубцы, но сами бактерии не погибают. В любой благоприятной для палочек Коха обстановке они пробуждаются и выходят за пределы исходного очага. В активном состоянии возбудители туберкулеза хорошо размножаются в легочной ткани, разрушая сами легкие и отравляя весь организм в целом. Попадая в кровь и лимфу, инфекция способна распространиться по всему организму. В таких случаях речь идет уже о вторичном туберкулезе. Болезнь может поразить мозг, кишечник, кости и суставы, почки, кожу и даже органы зрения.

— А откуда на человечество вообще свалилась эта напасть? Недавно довелось прочитать, что якобы во всем виноваты костры, которые начал жечь первобытный человек…

— Ну, это уже из категории домыслов, которые сложно подтвердить или опровергнуть. Но и научные исследования подтверждают, что туберкулез, увы, был с человеком на протяжении всей нашей истории. Описания болезни есть в трудах ученых Древней Индии и Древнего Китая, а изучение мумий египтян позволило выделить из их костей палочки Коха и сделать вывод, что они тоже страдали от туберкулеза. И более того, пытались его лечить! В Средние века было впервые сделано предположение о том, что заражение происходит воздушно-капельным путем. Но понадобилось еще очень много времени, чтобы понять истинную природу туберкулеза. А первое реально действующее лекарство — стрептомицин — появилось только в 1943 году.

— И постепенно заболевание начало отступать. В 1970-80 годы туберкулез называли исчезающим заболеванием. А потом вдруг — новый виток и рост числа случаев. Что к этому привело?

— На самом деле туберкулез никогда не был исчезающей инфекцией. Да, изобретение такого мощного средства как стрептомицин поначалу существенно сократило масштаб распространения, однако не совсем верные схемы лечения привели к появлению проблемы, с которой нам приходится бороться сегодня — появлению лекарственно устойчивого туберкулеза. Если обычный туберкулез излечим при условии строгого соблюдения по меньшей мере шестимесячного курса лекарственной терапии препаратами первой линии, то туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) лечится намного сложнее. Выбор схемы лечения ограничен, препараты дороги, не всегда доступны и имеют более тяжелые последствия применения. В некоторых случаях ситуация может ухудшиться и привести к развитию туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), который реагирует на еще меньшее число препаратов.

Кроме того, вспомним 90-е годы прошлого века — время перемен, когда рушились границы и государства, люди вынужденно становились мигрантами, многие лишались дома, были перебои с продуктами. Существенно снизился уровень жизни, ухудшилось питание. В это время людям было не до проверки состояния здоровья, нужно было просто выживать.

От королей до бомжей

— Получается, что заболевание все же имеет выраженный социальный характер. И не так уж неправы те, кто говорит, что туберкулезом болеют в основном люди, относящиеся к неблагополучным в социальном плане группам — без определенного места жительства, нелегальные мигранты, заключенные и вышедшие из мест лишения свободы.

— На самом деле выделяют несколько групп риска. Медицинская — это, например, люди с сахарным диабетом и эндокринными заболеваниями, ВИЧ-положительные, с некоторыми другими хроническими заболеваниями. Социальная — это беженцы, мигранты, люди, употребляющие наркотики, заключенные. И если разобраться в корне проблемы, то подверженность заболеванию этой группы вполне объяснима: неблагоприятные социально-бытовые условия, несбалансированное питание, табакокурение, неумеренный прием алкогольных напитков — все это приводит к ослаблению иммунитета, и, в свою очередь, открывает ворота для проникновения инфекции. Третья группа риска — это так называемый обязательный контингент: учителя и учащиеся, работники сферы обслуживания и общепита, все, кто по долгу службы постоянно контактируют с большим количеством других людей. Как видим, довольно большая часть населения входит в группы риска. Есть такое выражение, что туберкулез поражает всех без ограничений — от королей до бомжей. И то, что среди заболевших есть люди из абсолютно благополучных семей, заботящиеся о здоровье, тому подтверждение.

Каждый четвертый на Земле — носитель палочки Коха

— Как распространяется туберкулез? Можно ли им заразиться, скажем, через книги или посуду, бытовые контакты?

— Как мы уже говорили, это инфекционное заболевание, распространяющееся воздушно-капельным путем. Палочка Коха довольно устойчива к влиянию внешней среды, к температурам,  долго сохраняет жизнеспособность. Однако она не считается высококонтагиозной инфекцией, проще говоря, не особо заразна. Вероятность заболеть после контакта с возбудителем у здорового человека невысока — для этого нужно провести с больным активной формой туберкулеза много времени в закрытом, плохо проветриваемом помещении. Это возможно, например, при нахождении человека в закрытом учреждении или при наличии больного члена семьи. Вероятность подхватить инфекцию через пользование общими вещами и даже, скажем, при поцелуе ничтожно мала.

— Если так, то почему туберкулез получил такое распространение в мире?

— По данным ВОЗ, примерно 2 млрд людей на Земле являются носителями палочки Коха, то есть каждый четвертый человек имеет латентный туберкулез. Это очень много, но лишь 10% инфицированных туберкулезными бактериями рискуют на протяжении своей жизни заболеть. Причины «запуска» спящего заболевания могут быть разные — другие болезни, снижение иммунитета, нездоровый образ жизни, даже сильный стресс.

— А нельзя ли провести тотальный скрининг населения, выявить всех носителей заболевания и их пролечить?

— Если человек заболел, то это можно определить с помощью довольно простых методов — это так нелюбимая в народе флюорография. Выявить же латентный туберкулез гораздо сложнее, нужны специальные методы исследования, очень дорогостоящие. Всеобщий скрининг провести невозможно, поэтому исследование на латентный туберкулез проводится только среди групп риска, в них входят и ВИЧ-положительные люди.

Дом, где помогают стены

— Еще одно распространенное мнение о туберкулезе, что его невозможно вылечить полностью — все равно человек остается носителем инфекции.

— Это заблуждение. Современные методы лечения и лекарства могут полностью победить заболевание. Другое дело, что само лечение — дело непростое, как для врача, так и для пациента. Во-первых, это длительный процесс, который занимает от 6 до 20 месяцев. Во-вторых, принимать приходиться целый комплекс препаратов — от пяти (в случае обычного туберкулеза) и более (в случае туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью). Причем препараты эти тяжелые, часто имеют побочную реакцию.

Хочу отметить, что в Беларуси сложилось хорошее взаимопонимание и партнерские отношения всех заинтересованных сторон — государственных органов управления, Министерства здравоохранения и непосредственно медицинских учреждений, международных организаций, таких, как Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и общественных объединений. Например, благодаря помощи Глобального фонда наша страна стала одной из первых, кто получил новые препараты для лечения резистентных форм туберкулеза. В случае соблюдения режима лечения и всех рекомендаций врача туберкулез можно вылечить окончательно — человек может вести абсолютно обычный образ жизни, работать на любой работе. Самый тяжелый случай, это когда пациент прерывает лечение, не доведя его до конца. Это почти гарантия рецидива болезни и развития тяжелых осложнений.

— Неужели есть люди, которые не хотят вылечиться? Наверное, здесь мы снова говорим о социальном аспекте заболевания?

— Безусловно, есть и такой момент. Но давайте посмотрим на этот процесс с точки зрения самого человека. Во-первых, на начальной стадии туберкулез протекает бессимптомно — ничего не болит, со здоровьем вроде бы все в порядке. Обнаруживается заболевание, его начинают лечить, и вдруг человек начинает чувствовать себя плохо — как я уже говорил, противотуберкулезные препараты — это «тяжелая» артиллерия, которая может вызвать нежелательные побочные эффекты. Некоторые отказываются от лечения на этой стадии. Во-вторых, прием препаратов должен проводиться под контролем врача. Это значит, что пациент месяц проводит в стационаре, где проходит лечение и становится неопасным с точки зрения распространения инфекции для окружающих. После он отправляется домой, но должен каждый день приезжать к врачу для получения и приема препаратов. Нужно быть ответственным человеком, чтобы четко соблюдать этот режим на протяжении всего периода лечения.

— Если человеку не хватает ответственности, возможно, должны применяться более жесткие методы? Ведь он является распространителем инфекции…

— Принудительное лечение — это не выход. Я уже не говорю о моральном аспекте насильственных методов, но это еще и крайне затратно для государства! Почти нереально держать человека год и более в стационаре. Поэтому в Беларуси используются другие методы, которые уже доказали свою эффективность. Например, добросовестные пациенты, строго соблюдающие режим лечения, 2 раза в месяц получают продуктовые наборы, которые закупаются за счет государства. Для многих людей это большая поддержка и мотивация. Также благодаря поддержке Глобального фонда были куплены смартфоны для тех пациентов, которые принимают препараты дома, но с обязательным видеоконтролем со стороны лечащего врача. Всем, кто проходит лечение от туберкулеза, оплачивается проезд в транспорте. Красный Крест также оказывает посильную помощь — в случае необходимости сюда можно обратиться и за вещами, и за психоэмоциональной поддержкой. Выход не в том, чтобы «закрыть» человека в больнице — уже доказано, что лечение дома намного эффективнее и быстрее возвращает пациентов к нормальной жизни.

Источник: Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний. / Европейское региональное бюро ВОЗ. Эпиднадзор и мониторинг туберкулеза в Европе, 2019 год

Иммунитет всему голова

— А можно ли застраховаться от туберкулеза? Вот всем в детстве делают прививку БЦЖ — почему нас это не уберегает?

— К сожалению, прививки от туберкулеза не существует. Вакцина БЦЖ содержит очень слабый возбудитель заболевания. Ее задача — запустить ответные иммунные реакции организма и сформировать, так сказать, предварительный иммунитет против болезни. Это подстраховка, но не панацея.

— Значит, действенных профилактических мер нет?

— Конечно, есть. Как мы говорили, у четверти населения Земли есть латентный туберкулез, но рискуют заболеть только 10% от этого количества. Почему? Потому что в норме при размножении палочки Коха в организме иммунные клетки здорового человека немедленно атакуют возбудителя заболевания и не допускают стадии активного размножения. Болезнь развивается, если иммунная система подавлена, защитные силы организма ослаблены иными заболеваниями, социально-бытовые условия являются плохими и т. д. Так что ответ по поводу профилактики ясен: укрепляйте иммунитет, проявляйте заботу о здоровье, регулярно проходите обследование. Кстати, примерно 75% туберкулеза выявляются при плановых осмотрах. И еще: употребление табака значительно повышает риск заболевания и смерти от него. По данным ВОЗ, 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Есть, чем гордиться

— Сколько сегодня в Беларуси больных туберкулезом?

— Чуть больше трех тысяч проходят лечение и наблюдаются. В 2019 году выявлено 1 759 новых случаев заболевания, это на 155 меньше, чем в предыдущий. В целом по количеству больных туберкулезом мы находимся где-то посредине между Западной Европой и странами бывшего СССР. Но Беларусь демонстрирует отличную динамику! В Европейском регионе за последние 10 лет заболеваемость туберкулезом снизилась на 30%, а в нашей стране — на 57%. В последние 5 лет среднегодовое снижение заболеваемости в Беларуси составляет больше 10%. Кроме того, у нас один из самых низких показателей детской заболеваемости на постсоветском пространстве и в Восточной Европе.

— Сколько больных имеют ВИЧ-ассоциированный туберкулез?

— Эта цифра тоже снижается, в 2019 году насчитывалось около 400 ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом. Всем известно, что туберкулез является основной причиной смерти среди ВИЧ-положительных людей, поэтому этой категории уделяется особое внимание. Мы хорошо понимаем трудности пациентов, которым приходится ездить за препаратами по меньшей мере к двум врачам – инфекционисту и фтизиатру, соблюдать двойной режим лечения. Было бы намного легче, если бы таких больных вел один специалист, и сейчас мы рассматриваем возможность запустить такой пилотный проект.

*Область медицины, занимающаяся туберкулезом, называется фтизиатрией, а ее специалистов называют фтизиатрами.